Polvilumpion tukevoittaminen

MPFL-rekonstruktioleikkaus

MPFL = Mediaalinen patellofemoraali ligamentti (polven sisäsivun tukinivelside)

Tehdään toistuvien polvilumpion sijoiltaanmenojen vuoksi

Jännesiirre (gracilis) otetaan reidestä ja kiinnitetään sekä polvilumpioon että reisiluun sisänivelnastaan.

Polvilumpion sijoiltaanmeno on biomekaanisena ilmiönä monimutkainen tapahtuma. Alaraajan fysiologisesta mekaanisen akselin valgusasennosta johtuen polvilumpioon vaikuttavat voimat pyrkivät siirtämään patellaa ulkosuuntaan (lateraalisesti).

Niinpä patella luksoituukin käytännössä aina lateraalisesti. Jotta lateraalisuuntaan siirtyminen estyisi, polvilumpion vastinpinta reisiluussa on muodostunut koveraksi ja etenkin lateraaliseinämä kohoaa sulcuksen pohjalta patellan mekaaniseksi tueksi.

Lähellä ekstensioasentoa patellan mekaanisen tukirakenteen muodostavat passiivinen mediaalinen nivelsidekompleksi (tärkeimpänä MPFL) sekä dynaaminen reisilihasjännityksestä aiheutuva voima. Polvilumpion tukirakenteiden monimuotoisuudesta johtuen patellaluksaation kliininen ilmentymä vaihtelee luisten rakenteiden poikkeavuuksien aiheuttamasta ilmiöstä akuuttiin polven vääntövammaan (siinä yhteydessä syntyvään MPFL:n vaurioon) eli isoloituneeseen nivelsidevammaan.

Traumaattinen patellaluksaatio

Polvilumpion sijoiltaanmeno voidaan jakaa kahteen alatyyppiin: lasten tai kasvuikäisten pienienergiaiseen sijoiltaanmenoon (eitraumaattinen patellaluksaatio) ja nuorten tai aikuisten akuuttiin polven vääntövammaan liittyvään traumaattiseen patellaluksaatioon. Lapsuusiällä alkanut polvilumpion sijoiltaanmeno liittyy hyvin usein luisen rakenteen poikkeavuuteen eikä ole useinkaan hoidettavissa samaan tapaan kuin aikuisiällä alkanut sijoiltaanmeno. Traumaattinen patellaluksaatio, etenkin aiemmin oireettomassa polvessa aikuisiällä, tarkoittaa aina MPFL:n vauriota, yleensä täydellistä repeämää. Traumaattisen patellaluksaation yhteydessä kudosten vauriot aiheuttavat polven äkillisen turpoamisen (verta polvessa). Traumaattinen patellaluksaatio on mahdollinen myös lapsilla, esimerkiksi urheiluharrastuksissa. Traumaattisessa polvilumpion sijoiltaanmenossa vammamekanismi on esimerkiksi liikuntasuoritukseen liittyvä polven valgusvääntö tai kiertoliike, aiheuttaen MPFL:n vaurion. Ei-traumaattinen sijoiltaanmeno saattaa tapahtua esimerkiksi autosta noustessa. Käytännössä aikuisella sijoiltaanmeno ilman edeltäviä polvilumpiovaivoja on aina traumaattista. Joskus vammaenergia voi kuulostaa vähäiseltä, mutta polven turpoaminen kertoo tapahtuneesta kudosvauriosta, ja luksaatio on tällöin ollut traumaattinen.

Magneettikuvaus

Kuvauksen tarkoituksena on varmistaa diagnoosi, määrittää vaurioiden luonne ja sulkea pois liitännäisvammat, etenkin osteokondraaliset murtumat. Päivystyksellistä MK:n tarvetta ei ole, koska leikkaushoitoakaan ei ole järkevää toteuttaa päivystysaikana ilman mahdollisuutta perehtyä hoitokokonaisuuteen. Kuvaus on ajankohtainen esimerkiksi viikon tai kahden kuluessa vammasta, ellei esimerkiksi murtumaepäilyn perusteella päädytä pikaisempaan aikatauluun. Hoitotavan valinta ja magneettikuvien tulkinta kuuluvat erikoislääkärille. MK:n avulla arvioidaan MPFL:n vaurio. MK on tarpeen myös potilaan anatomisten rakenteiden määrittämiseksi leikkaushoitoa suunniteltaessa. Tärkeintä on havaita nivelpinnan poikkeavuudet (trokleadysplasia). Trokleadysplasia on merkittävä sijoiltaanmenon uusiutumiselle altistava tekijä MPFL-vaurion lisäksi.

Hoito

Hoidon tavoitteena on saada polvilumpioon vammaa edeltävä tasapainoinen tukevuus ja poistaa kipu. Parhaimmillaan onnistunut hoito palauttaa sijoiltaanmenoa edeltävän liikunnallisen suoritustason. Lihastasapainon ja ‑hallinnan palautumisella on merkittävä vaikutus toipumiseen. Hoidon tulee olla oikea-aikaista, ja sillä on pyrittävä välttämään vaivan kroonistuminen pysyvästi liikunta-aktiivisuutta heikentävä heikentäväksi.

Leikkaushoito

Heti alkuvaiheessa patellaluksaation jälkeen tulee tunnistaa huomattavan instabiilit tilanteet, joissa polvilumpio luksoituu tutkittaessa tai polven koukistuessa uudelleen tai jää huomattavan lateraaliseen asentoon. Tällöin leikkaushoidon arvio on syytä tehdä nopealla aikataululla. Lisääntynyt tieto MPFL-vammasta ja polvilumpion tukevuuteen vaikuttavista seikoista on muodostanut selkeän tarpeen räätälöidä leikkaushoito yksilöllisesti. Sama toimenpide ei ole asianmukainen kaikille potilaille. Toisaalta voidaan todeta, että kasvunsa päättäneellä nuorella tai aikuisella tarvitaan melko harvoin muita toimenpiteitä MPFL:n rekonstruktion lisäksi, jos ensimmäinen polvilumpion sijoiltaameno on ollut traumaattinen eikä selkeästi luisen rakenteen poikkeavuuksiin liittyvä.

Leikkaushoidon aiheena voi olla sijoiltaanmenon aiheuttama nivelpinnan luu-rustomurtuma. Jos kappale käsittää yli 10 mm niveltyvää rustopintaa luukappaleen kera, kiinnitys on teknisesti mahdollista ja toimenpide palauttaa nivelruston kongruentiksi. Samassa yhteydessä MPFL:n avulsiorepeämä kiinnitetään tai tehdään rekonstruktio patellan tukevoittamiseksi. Merkittävä mutta selvästi yksilöllisemmin harkittava alkuvaiheen leikkaushoitoa puoltava tekijä on traumaattinen patellaluksaatio potilaalla, jolla on merkittävä luinen poikkeavuus kuten dysplasia, patella alta, valguspolvi tai alaraajan rotaatiohäiriö. Niiden on todettu lisäävän riskiä myöhemmille sijoiltaanmenoille.

TT-distalisaatioleikkaus

TT = Tibial tuberosity (polvilumpiojänteen kiinnityskohta)

Patella alta, eli rakennepoikkeavuus, jolloin polvilumpio kulkee liian ylhäällä ja pääsee pois reisiluun urasta. Leikkauksen tarkoitus on siirtää polvilumpiota alaspäin. MPFL-rekonstruktio tehdään samassa yhteydessä.

Trokleaplastialeikkaus

Reisiluusta puuttuu ”ura” jossa polvilumpio kulkee, eli puhutaan troklean dysplasiasta. Tästä syystä polvilumpio pääsee hyvin helposti pois paikoiltaan.

Trokleaplastialeikkauksessa reisiluun ”uran” rakenne normalisoidaan, muotoilemalla rustopinta optimaaliseksi.

MPFL-rekonstruktio tehdään samassa yhteydessä, sekä tarvittaessa TT-distalisaatio.

Aikuisiän traumaattisessa polvilumpion sijoiltaanmenossa leikkaushoito kohdistuu käytännössä aina MPFL-vaurion korjaamiseen. Tarve liitännäistoimenpiteille on suhteellisen vähäistä verrattuna lasten pituuskasvun aikana alkaneeseen toistuvaan patellaluksaatioon.

MPFL:n rekonstruktioleikkaus tehdään käytteän jännesiirrettä, joka otetaan potilaan omasta m. graciliksesta tai m. adductor magnuksesta. MPFL:n rekonstruktiomenetelmien on kuvattu tuottavan yli 90–95 %:ssa tapauksista hyvän tai erinomaisen lopputuloksen, ja tekniikoita onkin julkaistu viime vuosina lukuisia (Sillanpää 2009). Leikkauksen haastavin osa on jännesiirteen oikean kireyden määrittäminen: liika kiristys aiheuttaa epäanatomisen tuloksen ja epäedulliset patellofemoraalinivelen kuormitusolosuhteet. Päinvastoin kuin eturistisiderekonstruktioleikkauksessa, siirrettä ei jätetä kireäksi vaan passiiviseksi pidäkkeeksi, joka sallii polven täyden liikelaajuuden kiristämättä patellaa liikaa. Leikkaus tehdään yhdestä tai kahdesta pienestä, noin 2–3 cm:n mediaalisesta ihoviillosta.

Leikkauksen jälkeen

MPFL:n rekonstruktion jälkihoito noudattelee eturistisiderekonstruktion jälkihoitoa. Toimenpide tehdään yleensä päiväkirurgisesti. Potilas liikkuu alkuun kyynärsauvoja apuna käyttäen edeten kevyisiin ojennusharjoituksiin heti kivun salliessa. Kävely ilman apuvälineitä sujuu yleensä 3 viikon kuluessa ja kevyt liikunta kolmen kuukauden kuluessa (juoksu). Neljän-kuuden kuukauden kuluttua sallitaan paluu vaativampiin liikuntaharrastuksiin (pallopelit), kunhan raajan lihasvoima ja ‑tasapaino ovat riittävän hyvällä tasolla. Sairausloman pituus määräytyy vastaavalla aikataululla työn fyysisen kuormituksen mukaan. Fysioterapeutin ohjaamat lihasharjoitteet kuuluvat aina leikkauksen jälkeiseen kuntoutukseen. Lihaskunnon palautuminen vammaa edeltävälle tasolle voi kestää jopa 6–12 kuukautta.